患者,女，64岁，因“反复四肢多关节疼痛30余年，再发加重半月”入院。患者近30余年来无明显诱因反复出现四肢多关节疼痛，主要累及双手、双腕、双肩、双髋、双膝、双踝关节，曾多次外院及我科住院治疗，诊断不明确，曾行“右髋关节置换术”及针灸理疗等治疗，症状可好转，但反复发作。半月前关节疼痛加重，伴肿胀、僵硬，伴乏力、低热、恶寒，无皮疹、雷诺现象等。
入院时查体：T36℃，心肺腹无特殊，双手近端指间关节、双腕、双膝、双踝关节可见肿胀、压痛，肿胀不局限于关节，双手指、手背、手掌、下肢弥漫性肿（图1）。
入院时检查：血常规：血小板31910^9/L，CRP 19.73mg/L，ESR 66，尿常规、大便常规、血生化、凝血功能、抗核抗体、类风湿因子和抗CCP抗体均正常。甲功八项：TSH 5.906mIU/ml（内科会诊考虑亚临床甲减），甲状腺彩超：双侧结节性甲状腺肿，右侧颈部多发淋巴结肿大。心电图、胸片未见明显异常。颈椎正侧及双斜片：颈椎退变。双手正位片：左手大多角骨旁“片状”骨性游离体（图2）。
基于以上检查结果，考虑诊断：缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征（RS3PE）综合征。明确诊断后，予以小剂量激素治疗三天，关节疼痛、肿胀明显消失。出院后继续予醋酸泼尼松片20mg 口服1次/日，逐渐减量；予甲氨蝶呤片10mg口服 1次/周，硫酸羟氯喹片200mg 口服 2次/日；来氟米特片 10mg/晚控制病情。
讨论
RS3PE，即缓和的血清阴性的对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema)，是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病。其特征是：（1）老年人好发；（2）急性发作；（3）预后良好；（4）对称关节炎伴肢端可凹性水肿（5）类风湿因子、CCP、ANA阴性；（6）炎性指标高（CRP升高和红细胞沉降率升高）；（7）没有骨侵蚀、破坏；（8）小剂量激素治疗有戏剧性效果，非甾体类抗炎药效果不明显；（9）关节外表现：全身乏力明显，有时有发热、倦怠。本案符合这些标准，被诊断为RS3PE。
目前，RS3PE综合征的发病机制尚未阐明。该病的基本病理改变为滑膜炎，以屈(伸)肌腱鞘滑膜的炎症为其显著特点。水肿的原因不明。有人推测是由于炎症过程中毛细血管网通透性异常所致。但是，屈(伸)肌腱鞘的滑膜炎在水肿的发生中也很可能发挥着主要作用。也有学者认为，神经肽P物质引起的显著的血管扩张在水肿的发生中起一定的作用。相比较而言，类风湿关节炎(RA)的水肿为单侧发生，多在腕或膝关节，主要是关节囊破裂的结果。但RS3PE的水肿可能是局部炎症使得毛细血管通透性增加的结果。
RS3PE是一种综合征而非一种疾病，故对该病的诊断需长期随访，RS3PE综合征还可能是恶性肿瘤的早期征兆。事实上，RS3PE综合征作为恶性肿瘤的并发症的发生率高达31%-54％。RS3PE综合征通常被报道为胃癌、结肠癌、前列腺癌和恶性淋巴瘤的并发症。
总之，老年患者出现急性关节疼痛伴有凹陷性水肿的症状，而又不能用风湿性疾病解释时，应该考虑存在恶性肿瘤的可能性，因此需要进行详细的全身检查。